法人企業名等*

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ご来場者1～4は上からお役職順でご入力ください。
（当日配布する参加者一覧に、ご入力順で氏名を記載致します。）

ご来場者1*
理事の方がご参加される場合は【ご来場者1】に情報をご記入ください。

（氏） 　（名）
氏名は「参加証」や「参加者一覧」に記載されます。漢字等含めお間違いないようご記入ください。

ご来場者1 ご所属・お役職名*

ご来場者1 参加申込内容*
常任理事会〈対象：会長・副会長〉　昼食会〈対象：理事・支部役員〉　理事会〈対象：理事・支部役員〉　新春セミナー　賀詞交歓会(懇親会)　

協会側での宿泊手配要否*
■1/23（火）宿泊あり　禁煙喫煙　　　・宿泊なし
■1/24（水）宿泊あり　禁煙喫煙　　　・宿泊なし　

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●ご来場者2
（氏） 　（名）

ご来場者2 ご所属・お役職名

ご来場者2 参加申込内容
新春セミナー　賀詞交歓会(懇親会)　

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●ご来場者3
（氏） 　（名）

ご来場者3 ご所属・お役職名

ご来場者3 参加申込内容
新春セミナー　賀詞交歓会(懇親会)　

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●ご来場者4
（氏） 　（名）

ご来場者4 ご所属・お役職名

ご来場者4 参加申込内容
新春セミナー　賀詞交歓会(懇親会)　

※4名以上でご参加される場合は、同フォームより再度お申し込みください。
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お申込ご担当者名*
（氏） 　（名）

電話番号（半角／ハイフンあり）*

《参加証送付先》E-mail *

入金確認後、上記メールアドレス宛に「参加証」をお送りしますので、お間違いないようご記入ください。
当日は、印刷した「参加証」を受付にてご提示いただきます。

振込金額* 1名につき10,000円（税込み）
円
※振込手数料は貴社負担となります。
※振込口座は、詳細案内ページ（本フォーム上部参照）に記載しております。

振込予定日（YY/MM/DD）* ※振込期日は12/20（水）となります。

備考／その他

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当日に配布予定の参加者様一覧にて、お役職・氏名を掲載させていただきます。
ご記入いただいた内容及び個人情報は、当協会の「個人情報の利用目的」及び「Webサイトご利用に伴う個人情報の取り扱い」に基づき、適切に管理致します。
上記をご確認・同意の上、チェックボックス３つに✓を入れてから送信してください。

企業名・お役職・氏名の掲載について同意する
個人情報の取扱いについて同意する
確認画面は表示されません。記載内容に問題がなければチェックを入れてください。

※お役職・氏名について掲載を希望されない方は、当協会までご連絡ください。
※お申込みが完了致しましたら自動返信メールが届きますので、内容をご確認ください。
　しばらく経ってもメールが届かない場合は、当協会までご連絡をお願い致します。

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