上記内容に同意のうえ申し込みを行う*　

法人企業名等*

---------------------------------------------------------------------------------------
ご来場者1*
（氏） 　（名）
氏名は「名簿」や「参加証」に記載されます。漢字等含めお間違いのないようご記入ください。

ご来場者1 ご所属・お役職名*

ご来場者1 参加申込内容*
× 記念セミナー　懇親会　

ご来場者1 コロナワクチン3回目（予定含む）接種状況*

（接種場所記入例：「東京都千代田区 ●●クリニック」「●●市役所」など）
　※未記入および、1～2回目の接種状況記入では受付不可となります。

---------------------------------------------------------------------------------------
ご来場者2
（氏） 　（名）

ご来場者2 ご所属・お役職名

ご来場者2 参加申込内容
× 記念セミナー　懇親会　

ご来場者2 コロナワクチン3回目（予定含む）接種状況

　※未記入および、1～2回目の接種状況記入では受付不可となります。

---------------------------------------------------------------------------------------
ご来場者3
（氏） 　（名）

ご来場者3 ご所属・お役職名

ご来場者3 参加申込内容
× 記念セミナー　懇親会　

ご来場者3 コロナワクチン3回目（予定含む）接種状況

　※未記入および、1～2回目の接種状況記入では受付不可となります。

---------------------------------------------------------------------------------------
お申込ご担当者名：*
（氏） 　（名）

電話番号（半角／ハイフンなし）*

（参加証送付先）E-mail *

入金確認が取れましたら、上記メールアドレス宛に「参加証」をお送り致しますので、お間違いのないようご記入ください。
当日は、印刷した「参加証」を受付にてご提示いただきます。

振込予定日（YY/MM/DD）* ※振込期限は4/20（水）となります。

振込金額* 1名につき10,000円（税込み）
円
※振込手数料は貴社負担となります。
※振込口座は、詳細案内ページ（本フォーム上部参照）に記載しております。

備考

請求書・領収書発行のご希望がございましたら、その旨と併せて、下記2点をご記入ください。
①　ご住所（請求書記載項目のため／郵便番号を含め漏れのないようご記入ください）
②　右記どちらでの送付を希望か（メール／郵送）
　　※メールの場合、参加証送付先のメールアドレスにお送り致します。

---------------------------------------------------------------------------------------
当日配布予定の参加者様一覧に、お役職・お名前を掲載させていただきます。
企業名のみの掲載をご希望される場合は、右記にチェックをお願い致します。【企業名のみ掲載希望】
ご記入いただいた内容及び個人情報は、当協会の「個人情報の利用目的」及び「Webサイトご利用に伴う個人情報の取り扱い」に基づき、適切に管理致します。
上記をご確認・同意の上、チェックボックス２つに✓を入れてから送信してください。

個人情報の取扱いについて同意する
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

※お申込みが完了致しましたら自動返信メールが届きますので、内容をご確認ください。
　しばらく経ってもメールが届かない場合は、当協会までご連絡をお願い致します。

Δ